大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于城乡医疗保险起诉状的问题，于是小编就整理了1个相关介绍城乡医疗保险***状的解答，让我们一起看看吧。
医疗***民事***状怎么写？
[你的姓名]
[你的地址]
[你的电话号码]
[日期]
[被告人的姓名]
[被告人的地址]
尊敬的法庭：
本人，[你的姓名]，作为原告，特此向贵***提出以下医疗***民事***状，请求***根据相关法律规定依法处理。具体事项如下：
一、原告基本情况：
1. 原告姓名：[你的姓名]
2. 原告年龄：[你的年龄]
3. 原告性别：[你的性别]
4. 原告联系地址：[你的地址]
5. 原告联系电话：[你的电话号码]
二、被告基本情况：
1. 被告姓名：[被告人的姓名]
2. 被告联系地址：[被告人的地址]
三、案件基本情况：
本案涉及到的医疗***事由如下：
1. 事故发生时间：[事故发生的时间]
2. 事故发生地点：[事故发生的地点]
3. 事故经过：[详细描述医疗事故的经过]
4. 对原告造成的损害：[详细描述原告因医疗***而遭受的损害]
四、事实依据：
1. [列举并引用相关医疗文件、诊断报告等相关法律证据]
2. [列举并引用相关医疗记录、病历等相关事实依据]
五、请求***判决：
基于上述事实和依据，本人请求贵***作出以下判决：
1. 确认被告对本案事故负有责任，并赔偿原告因此所遭受的经济损失以及财产损害。
2. 被告承担本案的诉讼费用。
附：相关证据清单及副本 [列举所有提交的证据清单，并附上相关证据副本]
本人特此向贵***提***讼，请求***能依法公正审理，判决公正，保护我享有的合法权益。
原告：[你的签名]
日期：[日期]
[您的姓名]
[您的住址]
[您的手机号码]
[日期]
被告人：[医疗机构名字]
地址：[医疗机构地址]
电话：[医疗机构电话]
***名称：
地址：
电话：
案由：医疗***民事***状
尊敬的***：
本人[您的姓名]，住在[您的住址]，联系电话为[您的手机号码]，特此向贵庭提起医疗***民事诉讼，现将案情具体叙述如下：
一、诉讼请求
1. 请求判决被告补偿本人经济损失为人民币[具体数额]元；
2. 请求医疗机构承担相应的精神损害赔偿责任；
3. 请求***作出合理并符合法律规定的判决。
二、事实和理由
1. [医疗机构名字]是本案的被告。依照相关法律规定，医疗机构应该向患者提供安全、质量保障的医疗服务，但该医疗机构却在[具体日期]违反了相关规定，并对我造成了严重的伤害。
2. 在我前往医疗机构就诊期间，医疗机构的医生对我的病情进行错误的诊断，并错误地实施了手术。这导致了我身体状况的进一步恶化，并且我不得不接受额外的治疗，经济上也承受了相应的损失。
3. 本案中，我作为患者，完全按照医疗机构的要求进行了就诊，并且事后我也告知了医疗机构关于手术的并发症。然而，医疗机构未能在手术过程中给予我必要的警告与提醒，对可能发生的并发症也没有给予适当的应对措施，导致我在手术后遭受了更大的伤害。
4. 根据有关法律规定，被告作为医疗机构，应该对医疗服务的质量负有合理的义务。然而，在本案中，被告明显没有履行其应有的义务，给予了我错误的诊断和治疗，严重损害了我的权益，应当对此承担赔偿责任。
三、证据
1. 就诊记录等相关医疗文件复印件；
2. 其他相关证据（例如医疗机构的公告、证人证言等）。
四、法律依据
1. 《中华人民共和国医疗事故责任法》第十四条；
2. 《中华人民共和国医疗***处理办法》第十四条。
五、诉讼请求和附带诉讼请求
本人请求贵庭判决被告支付赔偿金人民币[具体数额]元，并承担本次诉讼的诉讼费用。
六、送达方式
本人提供以下通信地址，以便接受贵庭的传票和判决书：
[您的住址]
七、法律援助申请
如本人在经济上承受困难，请求***根据相关法律规定为本人提供法律援助。
特此请求***受理本案，并依法作出公正的判决。
[您的姓名]
[签名]
到此，以上就是小编对于城乡医疗保险***状的问题就介绍到这了，希望介绍关于城乡医疗保险***状的1点解答对大家有用。
